HAS. Diagnostiquer les cas de bébé secoué et poursuivre la mobilisation contre les maltraitances infantiles. HAS

La maltraitance des enfants, enjeu de santé publique majeur, reste un phénomène méconnu des professionnels de santé. Or, par leurs contacts réguliers avec les enfants et les familles, ils occupent un rôle clé pour repérer les situations de maltraitance et déclencher des actions de protection et de soins à l’égard des victimes. La Haute Autorité de Santé, qui a déjà publié plusieurs travaux pour aider les professionnels dans cette mission, actualise aujourd’hui ses recommandations sur le diagnostic du syndrome de bébé secoué en lien avec la Société française de médecine physique et de réadaptation. Par ailleurs, la HAS adapte sa fiche mémo sur le repérage et la conduite à tenir en cas de maltraitance infantile.

Responsable de lésions cérébrales graves, parfois fatales, le syndrome du bébé secoué (SBS) survient lorsqu’un adulte secoue un bébé par exaspération ou épuisement face à des pleurs qu’il ne supporte plus. En raison de son démarrage précoce et de son caractère répétitif, le SBS constitue une des maltraitances infantiles les plus graves. Chaque année, plusieurs centaines d’enfants en sont victimes en France. Il touche en majorité des nourrissons, garçons, de moins de 1 an et le plus souvent de moins de 6 mois. Ne pas diagnostiquer cette maltraitance expose à un risque majeur de récidive et à des séquelles sévères à vie ou au décès. 

Des recommandations réactualisées

En 2011, la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Société française de médecine physique et de réadaptation (SOFMER) ont publié des recommandations portant sur le diagnostic du SBS, question qui mettait le plus en difficulté les professionnels, et sur les suites juridiques. La méthode utilisée a été de comparer les lésions du SBS à celles induites par les mécanismes souvent allégués par l’adulte accompagnant l’enfant. Soit les lésions étaient comparables et le mécanisme allégué pouvait être retenu, soit les lésions étaient absentes ou différentes et le mécanisme était rejeté. Ont ainsi été éliminés en particulier, la chute de moins d’un mètre cinquante, les manœuvres de réanimation, le jeu, l’intervention d’un autre enfant… 

A partir de ces résultats, des critères diagnostiques ont été définis reposant sur les lésions mises en évidence par le bilan et l’histoire rapportée par l’adulte. 

Depuis 2011, de nouvelles connaissances sur le SBS ont été apportées notamment une meilleure description des lésions cérébrales justifiant l’actualisation des recommandations. Les critères diagnostiques ont été affinés. D’autres mécanismes récemment invoqués ont été éliminés tels les vaccins. Le bilan à effectuer en cas de suspicion de SBS a été précisé, en particulier la liste exhaustive des éléments nécessaires et suffisants du bilan d’hémostase. De même les radiographies de squelette à réaliser ont été listées tout comme les modalités de l’IRM. 

Concrètement, le diagnostic de secouement est davantage documenté devant des symptômes neurologiques tels que certains types précis d’hématomes sous-duraux (HSD) et d’hémorragies rétiniennes (HR) : une imagerie cérébrale (scanner en urgence puis IRM) et un examen du fond d’œil permettent de poser un diagnostic clair*.

Par ailleurs, il est rappelé qu’en cas de suspicion de SBS, l’enfant doit être considéré comme un traumatisé crânien grave. Il doit bénéficier d’une hospitalisation en soins intensifs pédiatriques, avec avis neurochirurgical. 

 

Effectuer impérativement un signalement au procureur de la République afin de protéger l’enfant

De façon générale, dès lors qu’il suspecte un risque de maltraitance, le professionnel de santé doit réagir et effectuer un signalement. Comme n’importe quel citoyen, il a l’obligation de porter assistance à une personne en danger. Cet impératif de protection est rendu possible par la levée du secret médical qui le met à l'abri de toute poursuite pénale pour violation de celui-ci. Le signalement n’est pas un acte de délation, c’est un acte de protection de l’enfant. Lorsqu’un SBS est suspecté, une première réunion d’au moins deux médecins doit avoir lieu sans délai. Un premier signalement sera adressé qui pourra ensuite être complété par une évaluation psycho-sociale. En effet, comme face à toute suspicion de maltraitance, le professionnel ne doit pas rester seul face au doute et savoir se faire aider. 

Dans le cas du SBS, toute suspicion de secouement, du fait de la gravité et du caractère constitutif d’une infraction pénale, impose un signalement avec saisine directe du procureur de la République (correspondant au lieu de résidence habituel de l’enfant). Une copie du signalement doit être également adressée au président du conseil départemental.

Enfin, la HAS rappelle la liste des éléments à renseigner dans le cadre du signalement ainsi que des conseils qui figurent dans les recommandations : ne pas nommément mettre en cause ou viser une personne comme auteur des faits, bien séparer les faits constatés des propos rapportés, toujours préciser l’origine des informations (propos des parents, du travailleur social, etc.), utiliser le conditionnel, le style indirect ou mettre les propos rapportés entre guillemets, etc. 

 

Continuer à informer les médecins, acteurs essentiels du repérage des maltraitances

La HAS vient d’actualiser sa fiche mémo (élaborée initialement en 2014) consacrée aux enfants maltraités et ceux qui risquent de l’être. Celle-ci reprend en synthèse les principales recommandations sur la prévention de la mort inattendue du nourrisson, le syndrome du bébé secoué et la maltraitance sexuelle intrafamiliale. La difficulté et la complexité des situations, ainsi que le fort sentiment d’isolement du professionnel de santé expliquent la nécessité de mettre à la disposition des professionnels des informations actualisées, claires et précises pour les aider dans le repérage des violences chez l’enfant et pour les accompagner dans la conduite à tenir pour protéger l’enfant. Le phénomène transcendant toutes les catégories sociales, la possibilité d’une maltraitance doit donc toujours être présente à l’esprit du médecin qui doit y penser à chaque consultation. Au-delà de brûlures, de fractures ou d’ecchymoses caractéristiques, le professionnel doit aussi s’interroger face à des signes non spécifiques : modification du comportement habituel de l’enfant, attitudes des parents qui parlent à la place de l’enfant ou au contraire l’ignorent. 

La formation des médecins est cruciale pour pouvoir réaliser un diagnostic de maltraitance et protéger les enfants en danger. A ce titre, la fiche mémo de la HAS réactualisée constitue un véritable mode d’emploi qui regroupe des informations encore trop peu connues des médecins. 




* Cf. Recommandation de bonne pratique "Syndrome du bébé secoué ou traumatisme crânien non accidentel par secouement" - Actualisation des recommandations    de la commission d’audition de 2011

 
Mis en ligne le 29 sept. 2017