RECHERCHE CLINIQUE en PEDIATRIE de VILLE   (14 10 02)

Le pédiatre propose de faire participer votre enfant à une étude de recherche clinique… ! Qu’il s’agisse de l’utilisation d’un nouvel antibiotique, d’un vaccin, d’un lait ou d’une enquête épidémiologique: vous êtes libre d’accepter ou de refuser, mais ce n’est pas si simple de décider! Vous faîtes a priori confiance à votre pédiatre, mais pourquoi propose-t-il du nouveau à votre enfant qui s’accommoderait fort bien de ce qui est déjà expérimenté ? Quant au pédiatre, il ne souhaite pas que vous imaginiez que votre enfant est un cobaye!

POURQUOI la recherche clinique est elle nécessaire en PEDIATRIE et en VILLE?

Les connaissances actuelles démontrent que l’enfant n’est pas un adulte en miniature. De ce fait, les résultats obtenus chez l’adulte ne peuvent pas toujours être appliqués chez l’enfant.

Il existe des maladies propres à l’enfant. Par exemple, certains microbes sont dangereux pour les enfants et pas (ou peu) pour les adultes. Ainsi certains antibiotiques ou certains vaccins ne seront utiles que pour les enfants.

La recherche clinique faite à l’hôpital doit être complétée par la recherche faite en ville. En effet, les maladies les plus courantes ne sont pas traitées à l’hôpital, les microbes soignés en ville sont différents de ceux de l’hôpital, les vaccins sont faits en ville. Enfin, les conseils de régime sont donnés essentiellement par les pédiatres de ville.

Les organismes officiels qui donnent les autorisations de mise sur le marché des médicaments: l’«Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé» (AFFSAPS) pour la France; la «Food and Drug Administration» (FDA) pour les USA; L’«Agence Européenne pour l’évaluation des produits médicaux» pour l’Europe, conscients de ces problèmes, incitent les industriels et les scientifiques à développer des recherches en pédiatrie pour que les médicaments, les vaccins et les produits diététiques soient délivrés en toute sécurité chez l’enfant.

LA RECHERCHE CLINIQUE EST SOUMISE A DES REGLES STRICTES élaborées à l’échelon national et international

La «World Medical Association»,(association mondiale de médecins)est née en 1947 à Paris, dans l’«après seconde-guerre mondiale».La WMA regroupe en six fédérations les médecins des six continents (Afrique, Asie, Europe, Amérique Latine, Pacifique).Chaque fédération réunit des associations nationales qui doivent à la fois être représentatives des médecins du pays et indépendantes du pouvoir politique ou de l’administration (Ordre des Médecins).L’ objectif de la WMA est:« assurer l’indépendance des médecins et atteindre les plus hautes normes en matière d’éthique et de soins de santé.»

La WMA a défini l’éthique professionnelle des médecins en matière de recherche sur des sujets humains dans la DECLARATION D’HELSINKI . La WMA maintient que «le premier devoir du médecin est de soigner et que, par tradition, la médecine se veut protectrice des intérêts de l’individu indépendamment des enjeux collectifs». Des règles de bonne conduite scientifique ont donc été définies:

            -prise en compte dans le protocole de recherche d’une évaluation des risques;

            -soumission du projet à l’approbation d’un «Comité Indépendant» des investigateurs et du promoteur de recherche. En France, ce sont les CCPRB (Comité Consultatif de Protection des Personnes qui se prêtent à la Recherche Biomédicale);

            -recueil du consentement des sujets dans tous les cas (et en cas de consentement substitué pour un enfant, nécessité de lui demander son avis si son âge le permet);

            -distinction entre recherche «clinique», à but thérapeutique, et «non clinique», à but scientifique pur;

            -obligation de publier les résultats, quelques soient les conclusions de l’étude.

La 6° version de la déclaration d’ Helsinki (Edimbourg 2000) spécifie l’éthique du médecin investigateur. «La mission du médecin est de promouvoir et préserver la santé des gens».Cette mission implique une double obligation de recherche et de soins. Le médecin a le devoir de servir les intérêts du patient et de faire passer le bien-être du patient avant les intérêts de la science et de la société. Mais la recherche médicale est, elle aussi, une obligation: «même les méthodes diagnostiques, thérapeutiques et préventives les mieux éprouvées doivent continuellement être remises en question par des recherches qui mettent à l’épreuve leur effectivité, leur efficacité, leur accessibilité et leur qualité».

Le CIOMS:«Council for International Organizations of Medical Sciences»(union des sociétés scientifiques et des académies de médecine internationales), est une organisation non gouvernementale scientifique créée par l’OMS et l’UNESCO en 1949. (L’OMS et l’UNESCO sont des agences de l’ONU).

            Le CIOMS s’est particulièrement préoccupé de la protection des droits de l’homme dans les situations de recherche. Sa « proposition de directives» a abouti à un texte publié en 1993 sous le titre:«International Ethical Guidelines for Medical Recherche involving Human Subjects».

            Les Guidelines retiennent trois grands principes:

-respect des personnes, d’où l’obligation d’informer et de n’intervenir qu’avec le consentement du sujet;

                   -bienfaisance ou non malfaisance:«d’abord ne pas nuire»;

-justice distributive:«ne pas aller faire chez les autres ce qu’on ne voudrait pas faire chez soi».

            Les Guidelines insistent pour que la méthodologie soit scientifiquement rigoureuse afin que l’on obtienne une «connaissance généralisable».

            Plus détaillées que la déclaration d ‘Helsinki, les guidelines envisagent: la recherche sur des enfants, sur des malades mentaux, sur des détenus; la recherche dans le tiers-monde;l’inclusion de femmes dans les essais. Elles adoptent le point de vue des populations-cibles de la recherche, plutôt que celui des médecins investigateurs.

La loi Huriet.

En France, la recherche clinique est réglementée par la loi Huriet. Initialement élaborée pour la mise au point et l’enregistrement des médicaments, son champ d’application s’est élargi à la recherche biomédicale sans y avoir été adapté .Elle est en cours de révision pour faciliter les recherches qui n’apportent pas de bénéfice direct au patient.

LA RECHERCHE CLINIQUE, EN PRATIQUE.

On distingue deux types d’études cliniques.

            -Les études à but thérapeutique, avec bénéfice individuel direct (BID) pour le  patient, concernent: les médicaments, les vaccins, certains produits diététiques (laits infantiles, vitamines…)

            -Les études à but scientifique pur, sans bénéfice individuel direct pour le patient, concernent l’épidémiologie, la physiologie et la physiopathologie (prélèvement bactériologique, prise de la tension artérielle, mesure de la fonction respiratoire…). Elles sont fondamentales pour progresser dans la connaissance des maladies et de leur traitement.

Dans les deux cas le recueil du consentement éclairé est obligatoire.

Les phases de développement d’un médicament.

On utilise le terme de «phase» pour situer une étude dans l’état d’avancement du développement de la molécule par l’industrie pharmaceutique.

            -La phase I correspond aux études menées chez le volontaire sain.

            -La phase II correspond aux premières études menées chez les malades pour: apprécier l’efficacité du produit, déterminer la dose optimale (nécessaire et suffisante), évaluer la tolérance.

            -La phase III correspond aux études faisant suite à la phase II. Elles confirment les résultats de la phase II, en matière d’ efficacité et surtout de tolérance, avant l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Certaines caractéristiques de la molécule, de la maladie traitée ou des malades pouvant bénéficier de ce médicament, sont susceptibles de faire mener des études, avant l’AMM, dans le seul but d’en préciser la tolérance. C’est le cas des médicaments qui seront prescrits sur de longues périodes (nécessité de mener une étude chez au moins 100 patients pendant un an!) ou aux âges extrêmes de la vie (jeunes enfants et sujets âgés).

            -La phase IV correspond aux études menées après l’AMM  Elles précisent l’efficacité du produit (sa place parmi d’autres moyens thérapeutiques) et sa tolérance.

Le consentement éclairé que vous devrez signer, doit vous apporter les caractéristiques essentielles de l’étude: les objectifs, l’identification du promoteur et de l’investigateur responsable, le nom du CCPRB requis. Le pédiatre est là pour répondre aux questions qui se poseraient à vous: il vous propose un véritable partenariat, aussi ne devez vous donner vôtre accord que si vous êtes totalement confiant vis à vis du projet de recherche. En aucun cas un refus de vôtre part ne pourrait être mal considéré: vôtre liberté est primordiale!

LA RECHERCHE CLINIQUE est un passage obligé au maintien d’une médecine de qualité: obtention de nouveaux médicaments, exercice de la médecine fondée sur des données scientifiquement démontrées. Y participer devient une nécessité civique tant pour le patient que pour son médecin. Mais l’un comme l’autre ne peuvent s’y soumettre qu’ en toute liberté.

Dr Catherine Schlemmer ( ACTIV )